Печать
Просмотров: 4248

Положение  пациента  лёжа  на  животе. Кисти рук  перед  лицом  ладонной  поверхностью  повёрнуты  вниз. Голова  лобной  поверхностью  опирается  на  тыльную  сторону  ладоней, которые  лежат  одна  на  другой.

Проводится  паравертебральный  разогревающий  массаж  спины  и  шеи  по  обычной  методике. Массирующие  движения  производятся  преимущественно  в  продольном  направлении (5-7мин.). Ногтевые  фаланги  указательного  и  среднего  пальцев  правой  кисти  погружаются  вдавлением  через  мягкие  ткани  до  упора  в  дужки  5-го  поясничного  позвонка  с  обеих  сторон  остистого  отростка  одновременно. Ульнарный  край  левой  кисти  накладывается  сверху  ногтевых  фаланг  указательного  и  среднего  пальцев  правой  кисти  и  отягощает  их,  т.е.  усиливает  давление.   Надавливание  производится  обеими  кистями  одновременно  с  постепенным  наращиванием  усилия  до  ощущения  пружинящего сопротивления  с  учётом  болевых  ощущений  пациента. В момент  ослабления  давящего  усилия   погружённые  пальцы  правой  кисти  ощущают  возвратное  движение  позвонка  в  исходное  положение (вместе  с  близлежащими  позвонками). Для усиления  ощущния  величены (амплитуды) движения  рекомендуется  ладонь  правой  кисти  плотно  прижать  к  тазу (или к остистым  отросткам  позвоночника  в  более  верхних  отделах). Аналогичная  манипуляция  обязательно  производится  с  каждым  позвонком  последовательно  снизу  вверх. В  шейном  отделе  позвоночника  манипуляции  лучше  производить  ногтевыми  фалангами  первого  и  второго  пальцев  правой  кисти  с  отягощением  одноимёнными  пальцами  левой  кисти.

Манипуляции  со  всеми  позвонками  повторяются  2-4 раза  в  зависимости  от  их  мобильности. После  проведения  манипуляций  вдоль  всего  позвоночника  перед  последующим  разом  производится  расслабляющий  массаж.

Теоретическое  обоснование  метода  мануальной  межпозвонковой  тракционно-возвратной  кинезотерапии  остеохондроза  позвоночника  и  его  осложнений. Надавливание  пальцами  рук  на  позвонок  с  дорзальной  стороны  приводит  к  перемещению  позвонка  совместно  с  двумя  прилежащими  позвонками  вентрально. При  этом  дуга  физиологического  искривления  позвоночника(в  сагитальной  плоскости)расположенная  вентральнее  межпозвонковых  суставов  удлинняется.  Это  означает, что  межпозвонковые  промежутки  расширяются  и, следовательно, снижается  внутридисковое  давление, что  способствует  усилению  диффузных  процессов  между  диском  и  окружающими  тканями. ( Ось  вращения  между  позвонками  в  сагитальной  плоскости  проходит  через межпозвонковые  суставы  и находится   во  фронтальной  плоскости). Волокна  фиброзного  кольца  и  продольных  связок  позвоночника  при  расширении  межпозвонкового  промежутка  натягиваются, что  способствует  устранению  экструзий  дискового  ядра  и  протрузий  фиброзного  кольца .  Результатом  проведенного  лечения  данным  методом  являются  три  клинико-физиологических  эффекта: нормально-физиологический, биомеханический, патофизиологический.  Всем  известно, что  функция  вертикального  прямохождения  в  эволюции  позвоночных  является  одной  из  последних  и  принадлежит  в  основном  человеку. Человек - единственное  существо, который  нагрузил  позвоночник (в т.ч. межпозвонковые  диски)  большей  половиной  собственного  веса, «выключил»  из  аммортизации  стопу  смягчающую  продольные  толчки  вдоль  позвоночника (езда  в  транспорте  сидя), увеличил  внутридисковое  давление,  проводя  значительную  часть  времени  сидя  или  стоя  с  наклоном  туловища  вперёд, а  также, перенося  тяжести; и  комбинируя  все  эти  варианты. В  результате  человек  практически  единственный  из  позвоночных  существ  получил  дистрофическое  заболевание – остеохондроз  позвоночника, распространение  которого  в  последнее  время  приобретает  признаки  пандемии (заболевание  расширяется  географически  и  молодеет  по  возрасту), а также, сопровождается  инвалидизирующими  осложнениями. В  медицине  общеизвестно, что  хрящевая  ткань –  этовысокодифференцированная  ткань, выполняющая  специальные  функции  и  существующая  в  особых, специфичных  для  неё, условиях. В частности, она  несовместима  с  кровеносной  системой. С  одной  стороны, сосуды  не  могут  выдержать  нагрузку, которой  подвергается  постоянно  хрящ – они непременно  бы  разрушились; с  другой  стороны, известно, что  белки  хрящевой  ткани  вызывают  сенсибилизацию  попадая  в  кровь  и, тем  самым, запускают  аутоиммунный  процесс. Поэтому  условия  трофики  и  энергообеспечения  хряща    (в т.ч. межпозвонковых  дисков) существенно  отличаются. Известно, что  основным  способом  трофики  хряща  является  диффузный  обмен  с  субхондральным  участком  кости. Если  теперь  обобщить  эти  факты, то  можно  сделать  вывод: вертикальное  расположение  позвоночника,  плюс  дополнительная, особенно  длительная, нагрузка  значительно  ухудшают  питание  межпозвонковых  дисков. Сравнивая  условия  их  физиологического  существования  у  животных  и  человека, невольно  приходишь  ко  второму  выводу: горизонтальное  расположение  позвоночника, постоянно – периодическая  тракция  между  позвонками  во  время  движения  животного (вследствие  провисания  туловища, что  приводит  к  удлинению  линии  брюшной  кривизны), практически  отсутствие  сдавлений  диска  являются  обязательными  для  нормального  питания  межпозвонкового  хряща, не  имеющего  сосудистой  трофики. Очевидно, что  интенсивность  диффузии  при  тракционно-возвратных  колебательных  движениях  между  позвонками  существенно  возрастает. Всё  это  объясняет  нормально-физиологический (основной)  эффект  данного  метода  направленный  на  активизацию  трофических  процессов  в  диске  и, как  следствие, на    улучшение  его  аммортизационных  свойств, а  возможно, и  на  увеличение  его  высоты. Этот  эффект  развивается  медленно, но  даёт  более  стойкий  и  качественный  результат (меньше  рецидивов). Качество  же зависит  от  состояния  субхондральной  кости  тела  позвонка (наличие  остеосклероза, жировой  дистрофии, выраженности  спондилёза). При  этом  есть  ещё  два  положительных  эффекта. Биомеханический  эффект – это  нормализация  взаиморасположения  позвонков  и  подвижности  между  ними (перемещение  их  из  крайнефизиологического  в  среднефизиологическое  положение), что  мануальные  терапевты  называют  «устранением  блока». Причём  это  достигается  более  атравматично, чем  при  выполнении  приёмов  классической  мануальной  терапии. По  данным  научной  литературы  в  настоящее  время  большинство  авторов  считают, что  «блок» позвонка (выпадение  его  из  цепи  последовательных  движений) связан,  или  с  ущемлением  менискоидов  в  межпозвонковых  суставах, или со  спазмом  коротких  мышц  позвоночника (нарушения  позвоночного  двигательного  сегмента-ПДС). При  этом  они  совсем  не  придают  значение  снижению  аммортизационной  функции  диска. По  моему  мнению – это заблуждение! Именно  диску,  вместе  с  межпозвонковыми  суставами  и  связками,  принадлежит  основная  роль  в  опорно-статической  функции  позвоночника. Их  эластично-упругое  состояние  и  геометрические  размеры, в  первую  очередь, определяют  конфигурацию (физиологические  изгибы)  позвоночника, а  значит – осанку. Функция  мышц  при  этом  вторична – это  динокинетическая  функция, которая  без  помощи  диска  становится  неполноценной. Во-первых, не  существует  мышц  производящих  непосредственно  дистракцию  частей  скелета (все  мышцы  работают  через  блоки  с  использованием  рычага  при  сокращении, приближая  точки  своей  фиксации); во-вторых, мышца  обладает  свойством  утомления  и  вынуждена  периодически  расслабляться. Напрашивается  вывод: мышцы  спины  не  могут  без  помощи  диска  вернуть  позвонки  после  длительного  сгибания  позвоночника  в  исходное  положение  полноценно. Именно  это  приводит  к  «блоку» ПДС, точнее  - снижение  имбибиционного  давления  в  пульпозном  ядре  диска  вследствие  его  длительного  сжатия.  Это  один  из  путей  развития дистрофии  при  остеохондрозе  позвоночника. Клинически  перенапряжение  мышц  разгибателей проявляется  миалгиями  и  вторичными («крепатурными»)  миозитами, а  также, создаёт  ощущение  «блока» (ограничения)  при  разгибании  позвоночника. Если  упругость (значит – высота) диска  существенно  снижена, то  изменяется  конфигурация (геометрические  размеры) его  контуров. Волокна  фиброзного  кольца,   которые  в  интактном  диске  натянуты  вертикально  имбибиционным  давлением   пульпозного  ядра, расслабляются, так  как  приближаются  точки  их  крепления – тела  позвонков. Сопротивление  поперечно-действующим  силам  на  позвоночник  ослабевает. Появляется  возможность  движения  позвонков  в  несвойственной  для  них  горизонтальной  плоскости, что  приводит  к  перенапряжению  капсульно-связочного  аппарата, сублюксации  в  межпозвонковых  суставах  вплоть  до  подвывихов. Хроническая  микротравматизация  суставного  хряща  способствует  развитию  межпозвонкового  артроза, который  ещё  больше  нарушает  подвижность  позвонка.

Биомеханический  эффект  без  физиологического  является  временным (нестойким), поэтому  он  не  может  быть  основным, несмотря  на  его  относительно  быструю  клиническую  эффективность  в  отдельных  случаях: улучшение  подвижности  позвонков, снижение  или  устранение  болевых  ощущений, обычно  связанных  с  перенапряжением  связок  и  мышц.   И, на конец, патофизиологический  эффект – является  непостоянным, больше  характерен  для  остро  развившейся  грыжи  межпозвонкового  диска  с  клинически  выраженным  диск-корешковым  конфликтом. Экструзии  пульпозного  ядра  происходят  через, так  называемые, «трещины» фиброзного  кольца. Эти  «трещины» представляют  собой  промежутки (щели)  между  волокнами  фиброзного  кольца (разволокнение). Их  условно  можно  назвать  грыжевыми  «воротами» по  аналогии  с  грыжами  брюшной  полости. Именно, благодаря  наличию  грыжевых  «ворот», происходит  взаимодействие  пульпозного  ядра  и  той  его  части, что  подверглась  экструзии. Повышение  давления  внутри  диска  через  «ворота»  передаётся  грыже, что  способствует  усилению  компрессионного  синдрома  и  дальнейшему  увеличению  самой  экструзии. Периодическая  дистракция  межпозвонкового  промежутка  приводит  к  натяжению (напряжению)  волокон  фиброзного  кольца, что  способствует  устранению  разволокнений, т.е.  закрытию  грыжевых  «ворот»  или  существенному  уменьшению  их  размера, а  также – к  некоторому  «размягчению» самой  грыжи  вследствие  механического  фрагментирования  её  содержимого (ткань  пульпозного  ядра). Это  приводит  к  значительному  уменьшению, а  в  редких  случаях, и  к  ликвидации  острой  боли  почти  мгновенно. Именно  этим  объясняется  наблюдаемое  иногда  несоответствие  размеров  грыжи  и  выраженности  клинических  симптомов. Патофизиологический  эффект   не  является  самоцелью, несмотря  на  его  клиническую  значимость, и  не  может  быть  принят, как  самостоятельный, т.е. исчезновение  болевого  или  корешкового  синдромов  не  может  быть  основанием  к  прекращению  курса  лечения.

И  ещё  несколько  существенных  дополнений: при  выполнении  данного  метода  последовательно  происходит  растяжение  отдельных  участков   позвоночника  с  сохранением  его    физиологических  искривлений – это  первое;  и  второе – лечебная  физкультура  при  патологии  межпозвонковых  дисков  должна  проводиться  при  обязательном  соблюдении  определённых  правил. Они  вытекают  из  всего  ранее  сказанного  и  гласят: все  движения  позвоночника  при  лечении  остеохондроза  производятся  только  в  горизонтальном  расположении  туловища (лёжа  на  животе  или  спине, стоя  с  упором  на  колени  и  локти, и  т.д.); только  сгибание  позвоночника  кзади  по  своей  сути  непосредственно  способствует  восстановлению  тканей  межпозвонкового  диска; частота  занятий  значительно  важнее, чем  их  продолжительность (особенно  при  длительной  статической  нагрузке). Поэтому  только  упражнения  ЛФК  соответствующие  этим  трём  правилам  являются  истинно  лечебными  для  межпозвонковых  дисков  при  остеохондрозе  позвоночника.